前兩天，有個朋友找到我，說被保險公司拒賠了，讓我?guī)统龀鳇c子，沒辦法，這事咱必須得管。

其實，大家買保險的時候，最擔心的有兩點：一是擔心被忽悠買錯買貴了產品，二是擔心出險賠不了，花的錢打了水漂。

最根本的原因是保險產品很復雜，條款晦澀難懂，涉及金融、醫(yī)學、法律等多方面***知識，大部分投保人搞不太清楚。

出險了，沒相關經(jīng)驗也不知道怎么辦，如不幸遇到理賠爭議，也不知如何***。

今天，三木將重點從以下3方面來講一講。

有哪些常見的理賠爭議點？保險***，有哪些渠道？***的***和技巧有哪些？01有哪些常見的理賠爭議點

三木根據(jù)多年的理賠工作經(jīng)驗，總結出常見高發(fā)的4個爭議點，具體如下：

1、保險事故是否真實？

保險理賠很重要的一項工作就是定性，要判斷這起事故是否真實，有無騙保的行為？

騙保行為時有發(fā)生，比如：天津殺妻騙保案，湖南男子假死騙保，致妻女自殺案，這些是極端的騙保案件。但，比較常見的是車險騙保案，有些車主和不法修理廠偽造事故現(xiàn)場，騙取車險賠償金。

因此，理賠人員在處理案件時，首要工作就是確認事故性質，找佐證證明事故是真實的。

通常的做法有：勘察事故現(xiàn)場（財產險多見），到醫(yī)院調查傷者（意外險，健康險，車險等），借用公權力（交警證明、死亡證明、***證明）等。

車險案件中這里爭議比較多見，比如：發(fā)生單方事故后，司機駕車離開現(xiàn)場，導致事故原因無法核實；雙方事故未報交警，事故雙方私下協(xié)商，導致事故責任無法確認；意外險中，死亡原因調查，是意外致死還是疾病致死等。

2、事故是否屬于保險責任？

每一份保險合同，都有免責條款，免責條款除了出現(xiàn)在免責目錄里面之外，還會出現(xiàn)在其他條款中，如下圖：

▲上圖就是重疾險的部分免責條款

▲上圖的“須滿足下列至少三項條件”就是“急性心肌梗塞”重疾定義中的免責條款，如果達不到3項或以上，那么這種急性心梗就賠不了。

因此，是否屬于保險責任也是爭議案件多發(fā)的地方，各類保險都很常見。

舉例：

被保險人身患重病，但未達到重疾定義中的條件，或并非條款約定的重疾，這類爭議案件重疾險多發(fā)；被保險人患有甲狀腺結節(jié)，投保時未如實健康告知，身患甲狀腺癌后產生理賠糾紛，這類爭議會發(fā)生在醫(yī)療險和重疾險中；意外險中，高危職業(yè)人員投保了普通意外（限制高危職業(yè)人員投保），發(fā)生意外事故后產生理賠糾紛；駕駛證過期未年審發(fā)生交通事故，產生車險理賠糾紛等。

3、保險金賠償額計算是否有差異？

這類案件一般事故真實，也屬于保險責任，理賠時需要根據(jù)相關發(fā)票和計算標準來確定保險金。

舉例：

車險案件中，給事故車定損，保險公司是以修復為原則，車主當然想少修多換，人傷中非社保用藥，保險公司要剔除，誤工費、誤工期、護理費、護理期、營養(yǎng)費、營養(yǎng)期計算，那么就會產生理賠爭議。意外險中，殘疾賠償金跟定殘等級相關強，被保人希望定級越高，保險公司希望定級越低，定殘機構在定殘時未免那么公正，這樣可能就會產生爭議；醫(yī)療險中，規(guī)定只報銷社保范圍內用藥，醫(yī)生看病可不管這些，病人也不知道用啥藥啊，只能受夾板氣，吃啞巴虧。還有，類似于支付寶長期醫(yī)療險這類的百萬醫(yī)療險，規(guī)定的入住醫(yī)院是2級及以上公立醫(yī)院普通部，如果被保人去了特需部或干部病房，那就會有爭議了。

4、理賠時效和服務態(tài)度上存在爭議

保險公司服務態(tài)度好，案件處理快，賠款到賬快，是每個被保人所希望的。

保險公司也對服務越來越重視，理賠流程也不斷優(yōu)化，但一個賠案的正常過程要經(jīng)過如下步驟：立案→調度→勘查→核損→理算→核賠→支付賠款。

這個流程既是案件處理的過程也是案件監(jiān)管的要求，一環(huán)扣一環(huán)，哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，案件就卡住了，如果案件有爭議，理賠時效就會拉長了。

舉例：

賠案在勘查是發(fā)生疑問，就要想辦法搞清楚，較大的案件還可能委托第三方調查公司展開調查。

02保險***，有哪些渠道？

被保人與理賠經(jīng)辦人發(fā)生理賠爭議時，如何***，有哪些***渠道呢？

1、保險代理人或經(jīng)辦人

保險代理人或經(jīng)辦人通常比被保險人更***更有處理經(jīng)驗，他們從中斡旋有時確實能成事。

2、保險公司總部投訴

俗話說，金杯銀杯不如大家的口碑，保險公司對理賠服務還是比較重視的，投訴考核也是理賠工作考核指標之一，一旦接到客戶投訴，是必須立案與跟蹤處理的。

理賠經(jīng)辦人也害怕投訴，有效的投訴是直接跟收入掛鉤的，誰干工作都不會跟錢過去不。

3、當?shù)劂y保監(jiān)投訴

銀保監(jiān)是保險公司的直接主管部門，每年都會給各大保險公司理賠投訴統(tǒng)計和理賠服務打分，并定期官網(wǎng)公布排名。

保險公司接到銀保監(jiān)的投訴函向來都很緊張，那是不能隨隨便便扔進垃圾桶了事的，必須認真對待，且要對案件處理過程或結論限期作出書面回復。

如果年度投訴排名不好看，保險公司不僅會在主管部門那里留下壞印象，且會影響公司展業(yè)，對經(jīng)營業(yè)績產生重要影響。

4、法院上訴

如果前面3個***起不了效果，法院起訴是被保險人的最后殺手锏了。中國人向來不太喜歡上法院，原因諸多，大家心照不宣，但跟保險公司打官司還是有一定優(yōu)勢的，因為，保險公司在法官心中的形象是有錢主和吝嗇鬼。

三木曾經(jīng)也有代表保險公司上法庭的不少經(jīng)驗，記得有一次在廣東某個庭，庭審結束后，法官笑嘻嘻的對我講，你們保險公司大把的錢，大方點賠給人家，反正也不是你的錢。我只好笑笑無語，心想，怪不得保險公司十打九輸，原來你們把保險公司當土豪了。

03保險***的***和技巧有哪些？

***渠道不少，如何巧妙為我所用是被保險人應該學習和掌握的，三木認為，不同的爭議應采用不同的***渠道和***，下面就講講，針對以上4類爭議，我們該如何選擇。

1、針對保險事故是否真實？

這類案件投訴保險公司總部或銀保監(jiān)要分情況，因為搞清事故性質是理賠工作的首要任務，是案件賠償?shù)幕A，銀保監(jiān)也不好貿然干涉。

這類案件一般要分兩種情況看。

情況1：被保險人已盡自身責任，處理措施得當，及時報案，如實陳述事故經(jīng)過。

此種情況，保險公司如想拒賠處理，他們必須要找出有力的證據(jù)來證明事故不屬實，否則只能正常賠付。

遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴給保險公司施壓或上訴法院都對被保險人有利。

情況2：被保險人未盡自身責任，處理措施不當，未及時報案，陳述事實不清。

此種情況，是被保險人未盡相應義務造成事故性質無法確認，保險公司是有依據(jù)可拒賠處理的。

遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴或上訴法院對保險人益處不大，效果有限，建議被保人找代理人或經(jīng)紀人從中斡旋，與保險公司協(xié)商，看能否走通融賠付或協(xié)商賠付。

2、針對事故是否屬于保險責任？

此類爭議，通常事故都屬實，僅涉及是否屬于免責條款或除外責任。保險公司想要拒賠必須有依有據(jù)，負有舉證責任。

重疾險中，常見的既往癥或未如實健康告知、疑似帶病投保、未達到理賠條件等。

遇到這種情況，投訴，找代理人或經(jīng)紀人斡旋作用也不大，這類案件通常靠證據(jù)說話，看誰掌握了有利的證據(jù)，建議被保人盡量去找證據(jù)，如果保險公司不認可這些佐證可以考慮上訴解決。

3、針對保險金賠償額計算是否有差異？

此類爭議，醫(yī)療險、意外險、車險人傷案件等報銷型保險較常見，保險金理算時，工作人員通常會采用保險行業(yè)固有的標準進行核算，且苛刻、缺乏靈活性，得出的結果與被保人的預期偏差很大。

遇到這種情況，可能是被保人提供的材料不全或依據(jù)不足，也可能是保險公司算法不合理。如果是材料不全，盡量去收集補全材料，如果是個別保險公司算法不合理（非行業(yè)通用），可以向保監(jiān)局投訴。

保險行業(yè)的理算依據(jù)和標準，通常法院不太支持，這種案件勝訴的概率還挺大，被保險人可以根據(jù)金額酌情決定。

4、針對理賠時效和服務態(tài)度上存在爭議

這類案件不管是投訴保險公司總部還是銀保監(jiān)立竿見影。

04三木總結

綜上，理賠爭議形式多樣，上文僅針對常見的爭議做了些歸納和總結，均來自于三木多年理賠從業(yè)經(jīng)驗，這些拙見并不一定完全正確，但希望對大家有些參考價值。

理賠爭議的處理還應遵循具體問題具體分析的原則，各種***方式可以單用，也可以結合使用，目的只有一個，就是盡最大努力維護自身合法權益。